01 醫(yī)保支付改革迎關(guān)鍵進展
近日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》(下稱《通知》),宣布為推進DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展,國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版,各省應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定,實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。
去年末國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確,從2022到2024年要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
按照上述規(guī)劃,加強信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)保支付方式改革四項基礎(chǔ)建設(shè)之一,各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用,并持續(xù)完善。
此次國家醫(yī)保局出臺DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版,意味著DRG/DIP支付方式改革落地中需要的規(guī)則參數(shù)實現(xiàn)統(tǒng)一,為后續(xù)的改革落地做了準備。
上述規(guī)劃明確指出,國家醫(yī)保局發(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版,主要目的是著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴?/p>
具體來看,DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版上線時間安排如下:
2022年4月起,選擇部分省級醫(yī)保信息平臺測試,按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范,結(jié)合本地數(shù)據(jù),調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能;
2022年6月底前,選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū),試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊;
2022年11月底前,實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。
醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡指出,這個功能模塊實際上是一種支付系統(tǒng),DRG的支付都需要通過這個來結(jié)算,將國家開發(fā)的模塊導(dǎo)入現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng),可保障和現(xiàn)有系統(tǒng)的銜接,為DRG/DIP支付改革做準備。
傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費,診療過程中產(chǎn)生的費用由醫(yī)保基金與患者按比例支付,容易誘發(fā)過度醫(yī)療行為。而DRG與DIP按病組或病種為醫(yī)保支付設(shè)定“天花板”——如果醫(yī)院的費用花超了,由醫(yī)院自己承擔(dān);節(jié)余了,也歸醫(yī)院所有。
這種模式有助于倒逼醫(yī)院精細化管理,合理使用醫(yī)保資金,同時整個醫(yī)藥市場從準入到臨床使用再到醫(yī)保報銷背后的邏輯都將被重新定義。
如今,DRG/DIP改革萬事俱備,下一步就是全面推進,醫(yī)藥市場將迎來翻天覆地的變化。
02 DRG/DIP改革全國推進
除了落地時間明確外,《通知》還強調(diào)了DRG/DIP功能模塊的全國統(tǒng)一性,要求地方嚴格按照已有功能應(yīng)用盡用、個性需求能配則配、訂制開發(fā)必須小、差異需求國家審核的要求開展落地應(yīng)用,確保地方個性化開發(fā)既有彈性又安全可控,整體統(tǒng)一。
對于未完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū),必須使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺提供的DRG/DIP功能模塊,不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè);
已完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū),要求省級醫(yī)保局設(shè)置過渡期并制定過渡方案,做好原系統(tǒng)與省級醫(yī)保信息平臺的銜接,充分做好轉(zhuǎn)換使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊的準備。
趙衡指出,DRG/DIP功能模塊作為全國性的支付系統(tǒng),背后的相關(guān)規(guī)則、參數(shù)全國統(tǒng)一。強調(diào)功能模塊全國統(tǒng)一、減少地方更改,主要是為保障其落地效果,便于監(jiān)管。若模塊和系統(tǒng)不統(tǒng)一,落地后各地可能會各自為政,監(jiān)管也很難看出執(zhí)行效果。
簡單來說,標準不統(tǒng)一的話即使是同樣的政策也不能起到一樣的效果——一些要求相對寬松的地方可能無法起到倒逼醫(yī)院精細化管理的作用。
賽柏藍特約撰稿作者仲崇明指出,該功能模塊早在全國醫(yī)保信息平臺規(guī)劃建設(shè)中,全國醫(yī)保信息平臺是新時期醫(yī)保治理能力及長遠發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
2020年國家醫(yī)保局發(fā)布《統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼 推廣“醫(yī)保普通話”》指出,實現(xiàn)全國醫(yī)保信息互通互聯(lián)、數(shù)據(jù)互認,為開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析提供可能,為醫(yī)保籌資、待遇保障、支付制度、藥品耗材招標采購、基金監(jiān)管等政策制定提供決策支撐。
全國醫(yī)保信息平臺的支持下,DRG/DIP支付方式改革全面推進。
如今,DRG、DIP醫(yī)保支付試點已圓滿完成,進入三年改革落地的關(guān)鍵發(fā)展階段。自國家醫(yī)保局去年11月發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》以來,全國已有甘肅、內(nèi)蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧、陜西、新疆、西藏、河南、河北等多個省區(qū)相繼發(fā)文,我國的DRG/DIP付費將進入全面覆蓋的新時代。
03 藥企挑戰(zhàn)來襲
DRG/DIP付費方式改革推向全國,首先影響到的是全國各級醫(yī)療機構(gòu),而公立醫(yī)療機構(gòu)作為占據(jù)醫(yī)藥市場70%的關(guān)鍵領(lǐng)域,位于產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥企,經(jīng)營邏輯也需要進行相應(yīng)的調(diào)整。
一位不便具名的知名藥企營銷運營主任指出,DRG/DIP付費方式改革使得醫(yī)療機構(gòu)從粗放式、規(guī)模擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)型為更加注重內(nèi)部成本的控制。同時,醫(yī)生也將更加關(guān)注變動成本,預(yù)計會減少輔助用藥,用藥方式會從傳統(tǒng)治療路徑向臨床路徑過度,即單病種的標準化診療方案、程序、流程。
相應(yīng)的,企業(yè)也需要進行從營銷模式、產(chǎn)品結(jié)構(gòu),甚至研發(fā)導(dǎo)向的全方位轉(zhuǎn)變,總體而言是要比以往更加注重產(chǎn)品的性價比,從產(chǎn)品布局和研發(fā)的階段就開始轉(zhuǎn)變。
營銷方面也需要更加關(guān)注自身藥物的用藥經(jīng)濟學(xué),采取差異化競爭策略,積極介紹自己所推廣的產(chǎn)品在整個療法中性價比有多高。
上述營銷專家指出,外企在這方面的發(fā)展較為成熟,例如賽諾菲就已經(jīng)主動調(diào)整了學(xué)術(shù)推廣策略,突出在新支付方式下的產(chǎn)品優(yōu)勢。
仲崇明指出,企業(yè)面對DRG/DIP付費方式改革,視線從具體產(chǎn)品進一步擴展到相近的細分賽道。
上述專家認為,市場在變,單個產(chǎn)品處境不穩(wěn)定,企業(yè)為保證業(yè)務(wù)發(fā)展穩(wěn)定,也為了追求長期方向和優(yōu)勢,還是有必要向前看一步,看看同業(yè)競品、可替代產(chǎn)品及下一代趨勢。這樣建立的商業(yè)經(jīng)營護城河會比較可靠,在適宜時機也可以出手或者合作。
來源 | 賽柏藍